Tachycardie incessante chez un jeune garçon
Quel est votre diagnostic ?
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L’ECG 1 montre une tachycardie à 130c/min, régulière à QRS fins avec un aspect de BBD
incomplet. Le rythme n’est pas sinusal (car onde P’ négative en inférieur). Le rapport entre P’
et QRS est en 1/1 avec un RP’ long >> P’R. P’ est positive en V1, V2 ; iso en D1 et négative
en inférieure.
Les diagnostics évoqués devant une tachycardie à RP’ long sont :
- Tachycardie atriale focale
- Tachycardie par réentrée nodale atypique (fast-slow et slow-slow)
- Tachycardie orthodromique sur voie accessoire
- PJRT (Permanent Reciprocating Junctional Tachycardia) également appelée
tachycardie de Coumel. Elle utilise une voie accessoire postéro-septale droite (le plus
souvent) à conduction rétrograde lente et décrémentielle. Elle touche essentiellement
les sujets jeunes (enfant/adolescent) et rarement les adultes. Souvent asymptomatique
sur le plan rythmique, elle peut se compliquer d’une cardiopathie rythmique.
Après l’analyse de l’ECG, les manœuvres de blocage du nœud auriculo-ventriculaire (NAV),
manœuvres vagales et/ou injection d’adénosine (Striadyne©) restent d’une importance capitale
dans la démarche diagnostique. En effet, la réponse aux bloqueurs du NAV est différente selon
le mécanisme de la tachycardie : les Tachycardies par réentrée intranodale et les tachycardies
par réentrée AV sur voie accessoire s’arrêteront (sous réserve que le blocage du NAV soit
efficace) et on mettra en évidence l’activité atriale d’une Tachycardie atriale (TA) ou d’un
flutter. Évidemment, il existe des exceptions à ces algorithmes. Par exemple, environ 15 % des
TA sont sensibles à l’adénosine.
Dans notre cas, l’ECG 2, montre qu’on injectant la Striadyne on bloque le NAV mais la
tachycardie atriale ne s’arrête pas (même onde P’ de la tachycardie). Ceci élimine la PJRT et la
tachycardie orthodromique sur voie accessoire. Ce comportement n’est pas aussi en faveur
d’une RIN.
Le diagnostic retenu est une Tachycardie atriale focale incessante avec retentissement sur le
VG (cardiopathie rythmique) chez un adolescent de 14 ans. L’origine de la TA est le plus
probablement l’oreillette gauche (P’ positive en V1, V2 et iso en D1). Une exploration
électrophysiologique en vue d’une ablation a été indiquée devant la cardiopathie rythmique.