Saignement digestif chez un patient revascularisé, comment gérer ?

  • janvier 9, 2021

Saignement digestif chez un patient revascularisé, comment gérer ?

Patient âgé de 57 ans, diabétique, tabagique sevré admis dans notre service dans un tableau de sepsis sévère avec méléna. Il a eu en 2014 un pontage aorto-bifémoral. L’angioscanner abdominal a objectivé une collection péri prothétique en regard de l’anastomose prothéto-aortique avec aspect en faveur d’une fistule prothéto-digestive (figure 1). Le bilan a été complété par une fibroscopie digestive oeso-gastro-duodénale qui a confirmé l’existence d’une fistule prothéto-duodénale avec perte de substance significative du segment 3 du duodénum (figure 2).

Figure 1. Angioscanner abdominal objectivant une collection périanastomotique (anastomose prothéto-aortique)

Figure 2. Vue endoscopique confirmant l’existence d’une fistule prothéto-duodénale

dr-Majdi-Gueldich

Majdi Gueldiche, MD

Quelle serait votre conduite à tenir ?

Correct! Incorrect!

Réponse et commentaires

Devant ces données une chirurgie urgente a été indiquée chez ce patient. Le geste a consisté en une explantation de la prothèse aorto-bifémorale, une réparation de l’atteinte duodénale puis revascularisation par un pontage axillo-bifémoral. Les suites opératoires ont été marquées par la persistance d’une anémie nécessitant des transfusions répétées associée à drainage abondant de nature bilieuse. Le malade a été transféré en chirurgie générale à j 15 postopératoire.

La fistule prothéto-duodénale constitue une complication rare et grave menaçant à court terme le pronostic vital du patient. Son incidence varie entre 0.5% et 2.3% [1]. Le diagnostic doit être évoqué chez tout patient, revascularisé par un pontage aorto-bifémoral, présentant une hémorragie digestive occulte ou abondante dans un contexte septique. Le traitement repose sur 2 volets : un traitement chirurgical radical avec explantation prothétique, réparation digestive puis revascularisation secondaire par pontage axillo-bifémoral. L’autre volet repose actuellement sur une approche endovasculaire avec des résultats satisfaisants [2].

Références :
[1] Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Facella T, Platia L, Modica G, Sciume C. Secondaryaortoduodenalfistula. World J Gastroenterol. 2008 Jan 21;14(3):484-6. doi: 10.3748/wjg.14.484. PMID: 18200675; PMCID: PMC2679141.
[2] Makimoto S, Takami T, Shintani H, Kataoka N, Yamaguchi T, Tomita M, Shono Y, Kuroyanagi S. Cases of two patients with aortoduodenal fistula who underwent emergency operation. Int J Surg Case Rep. 2020;69:87-91. doi: 10.1016/j.ijscr.2020.03.036. Epub 2020 Apr 1. PMID: 32305028; PMCID: PMC7163285.