Onde P bloquée chez un porteur de pacemaker
Monsieur JH, âgé de 41 ans, consulte pour lipothymies avec dyspnée d’effort. Il a été implanté en 2009 d’un pacemaker double chambre pour une dysfonction sinusale. Il a bénéficié en 2018 d’un changement de boitier MEDTRONIC suite à un épuisement de la pile.
L’examen est sans anomalies. La télémétrie a montré des seuils de stimulation et des impédances corrects. Elle a objectivé des passages paroxystiques en fibrillation atriale. Le patient a été mis alors sous flécaïnide et bisoprolol. Il revient une semaine plus tard pour la même symptomatologie. La télémétrie n’a pas objectivé de récidive de la fibrillation atriale. Un holter rythmique a été donc demandé (tracé ci-joint).
Fatma Zouari, MD
Que montre cet holter rythmique ?
Réponse et commentaires
Ce pacemaker fonctionne de façon normale en mode AAIR DDDR. Il s’agit du mode MVP du MEDTRONIC. Ce mode a pour but de préserver la conduction intrinsèque. Il s’applique aux situations dans lesquelles la stimulation ventriculaire est rarement utilisée, essentiellement en cas de dysfonction sinusale ou de bloc auriculo-ventriculaire (BAV) paroxystique.
Tant que la conduction auriculo-ventriculaire (AV) est normale, le stimulateur fonctionne en mode AAI (ou plutôt ADI) tout en surveillant la conduction AV.
Critère de commutation de ADI(R) en DDD(R) : :
Si une seule onde P (détectée hors période réfractaire ou stimulée) est bloquée, le stimulateur fournit une impulsion de stimulation ventriculaire de secours 80 ms après l'activité atriale suivante, sans commutation de mode. Cependant, si 2 ondes P sur 4 sont bloquées, le dispositif commute en mode DDD, après avoir fourni une stimulation ventriculaire de sécurité 80 ms après chaque onde P bloquée.
Critère de commutation de DDD(R) en ADI(R) : :
rnUne minute après avoir commuté en mode DDD, le dispositif effectue la première vérification de la conduction AV. Au cours de cette vérification, le dispositif passe en mode de stimulation ADI pendant un cycle. Si l'intervalle A-A suivant comprend un battement ventriculaire détecté, le contrôle de la détection a réussi. Le dispositif reste en mode de stimulation ADI. Si l'intervalle A-A suivant n'inclut pas de battement ventriculaire détecté (possibilité d'une onde P bloquée), le contrôle de la conduction a échoué et le dispositif repasse en mode DDD. L'intervalle séparant chaque contrôle de la conduction est alors doublé (2, 4, 8...minutes jusqu'à un maximum de 16 heures).
Si le patient est en bloc auriculo-ventriculaire complet, le dispositif fonctionne en mode DDD de manière persistante. Toutes les 16 heures, le dispositif vérifie la présence de conduction AV, ce qui résulte en un battement déficitaire. Tous les paramètres associés au mode DDD s'appliquent.
1- Le stimulateur fonctionne en mode ADI
2- A la suite d’une onde P bloquée, le stimulateur fournit une impulsion de stimulation ventriculaire de secours 80 ms après l'intervalle d'échappement AA.
3- Une seule onde P bloquée : Pas de commutation de mode ; le stimulateur fonctionne toujours en mode ADI
1- Le stimulateur fonctionne en mode DDD
2- Le stimulateur effectue une vérification de la conduction auriculo-ventriculaire, aucune conduction n’est détectée, le stimulateur continue de fonctionner en mode DDD.