Anticoagulants oraux directs et cardiopathies congénitales: pourquoi pas ?
Les AOD sont une option thérapeutique intéressante aussi efficace que les AVK avec moins de complications hémorragiques, moins d’interactions médicamenteuses et ne nécessitant pas de contrôle biologique. Mais bien que leur efficacité soit bien démontrée pour la FA non valvulaire et pour la prévention thromboembolique en cas d’embolie pulmonaire ou de TVP, leur utilisation chez les adultes avec cardiopathie congénitale (ACHD) reste débattue. La proportion de ce groupe spécifique de patients est entrain de croitre et on compte aujourd’hui 10% de patients avec CC qui nécessitent un traitement anticoagulant.
Dans ce contexte, une large étude allemande, comparant l’utilisation des AVK et des AOD chez les patients avec cardiopathie congénitale (CC) vient de paraitre dans European Heart Journal (1). Il s’agit de loin de la plus grande étude pour ce groupe spécifique de patients.
Dans cette étude rétrospective qui comprenait >44 000 patients atteints de cardiopathie congénitale, la proportion de patients anticoagulés par AOD était de 45%. En effet les AOD sont de plus en plus prescrits en l’absence de preuves solides dans les cohortes d’ACHD.
Par ailleurs, on a constaté une surmortalité avec plus d’épisodes thrombo-emboliques (3.8% vs. 2.8%), plus de MACE (7.8% vs. 6.0%), et davantage de saignements (11.7% vs. 9.0%) avec une mortalité toute cause confondue plus élevée (4.0% vs. 2.8% ; P < 0.05) chez les patients atteints d'ACHD traités avec des AOD par rapport aux AVK (figure).
La principale limite de cette étude est la grande hétérogénéité des patients avec cardiopathies congénitale. Il sera donc important de différencier les patients atteints de CC souffrant de fibrillation auriculaire ou de complication thrombo-embolique et les patients atteints de CC chez lesquels la complexité de la malformation elle-même est la cause de l’anticoagulation.
Des études futures devront prendre en compte la complexité de ces malformations cardiaques congénitales, les complications possibles telles que la fibrillation auriculaire, et d’autres caractéristiques propres au patient. Le but étant de proposer la stratégie anticoagulante optimale pour ce groupe spécifique et croissant de patients atteints de ACHD.
En attendant que les résultats d’études contrôlées, il parait plus sage d’utiliser les AVK comme traitement anticoagulant de routine dans les ACHD et envisager des NACO pour certaines situations après consultation en équipe multidisciplinaire.
Figure : résultats en analyse multivariée des différents endpoints de l’étude.
(1)
Freisinger E, Gerß J, Makowski L, Marschall U, Reinecke H, Baumgartner H, Koeppe J, Diller G-P, . Current use and safety of novel oral anticoagulants in adults with congenital heart disease: results of a nationwide analysis including more than 44 000 patients. Eur Heart J 2020;doi: 10.1093/eurheartj/ehaa844
