Un nouveau score de risque pour l’évaluation pronostique de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée : le MEDIA écho SCORE
L’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) est un syndrome hétérogène résultant de multiples étiologies caractérisées par une augmentation aiguë ou chronique des pressions de remplissage (1). D’importants progrès ont été réalisés récemment dans le domaine de la HFpEF grâce à des algorithmes à variables multiples, tels que les scores HFA-PEFF (2) et H2FPEF(3) , mais cette approche vise principalement à améliorer le diagnostic plutôt que l’évaluation du pronostic. Il est toutefois important d’identifier les patients atteints de HFpEF les plus à risque, chez lesquels une surveillance étroite et/ou un traitement intensifié sont nécessaire.
Dans cette étude prospective apparue récemment dans ESC Heart Failure (4), les auteurs ont évalué l’association entre les paramètres échocardiographiques et les évènements cardiovasculaires chez 515 patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection préservée du ventricule gauche (>50%) dans l’étude multicentrique MEtabolic Road to DIAstolicHeart Failure (MEDIA)(5), puis les résultats obtenus ont été validés chez 286 patients de l’étude prospective Karolinska-Rennes de la HFpEF (KaRen)(6).
Quatre paramètres échographiques ont été prédicteurs significatifs de décès ou d’hospitalisation cardiovasculaire (Figure n°1 et 2) : une pression systolique artérielle pulmonaire (PAPS) > 40 mmHg, la variation respiratoire du diamètre de la veine cave inférieure > 0,5, un rapport E/e’ > 9, une onde S latérale au niveau de l’anneau mitral < 7 cm/s. Le score de ces quatre variables a permis de distinguer les patients atteints de HFpEF à faible risque (<10% à 1 an) de ceux à haut risque (>35% à 1 an). L’ajout du dosage du taux de NT ProBNP et des paramètres cliniques a permis d’affiner la valeur discriminative du score ( net reclassification improvement (NRI) :33.8%, P < 0.0001 et augmentation du C-index (5.3%, et un delta C index de 72.2% à 77.5%, P = 0.015).
La question majeure qui peut se poser étant si ces variables pourraient également guider la prise en charge des patients atteints de HFpEF. Les traitements actuels sont empiriques ou avec des indications spécifiques tel que l’utilisation de diurétiques en cas de congestion. Il est bien démontré qu’un état congestif résiduel à la sortie de l’hospitalisation est associée à de mauvais pronostic. Par conséquent, la prévention de la congestion devrait être bénéfique chez les patients atteints de HFpEF. En effet, l’adaptation du traitement diurétique et des nitrates aux changements de la PAPS surveillée par un dispositif implantable améliore les résultats cliniques, y compris chez les patients atteints de HFpEF (7). Cette étude suggère que l’adaptation du traitement congestif en utilisant des mesures écho cardiographiques simples tel que E/e’, la PAPS, et la variation du diamètre de la VCI sont une stratégie qui mérite d’être étudiée dans le cadre d’un essai clinique approprié.
Dans la cohorte MEDIA, 4 paramètres échographiques prédisent de façon indépendante les résultats cliniques des patients suivis pour une insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Ce résultat a été validé dans la cohorte indépendante KaRen. Ces données suggèrent que l’évaluation hémodynamique des patients (à l’aide du score d’écho MEDIA) pourrait guider la prise en charge thérapeutique en se basant sur des critères échographiques simples.
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